Bypass coronario en un paciente con oclusión de la arteria iliaca izquierda: precauciones a tomar en cuenta / CABG surgery in a patient with left iliac artery occlusion: precautions to consider

Se presenta el caso de un paciente varón de 82 años con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (Fracción de Eyección de 20%) y Edema Agudo de Pulmón secundarios a Infarto Agudo de Miocardio extenso que requería cirugía de Bypass Coronario. Además, presentaba Enfermedad Oclusiva Aortoiliaca crónica con oclusión total de la Arteria Iliaca Izquierda dependiente de circulación colateral a través de la Arteria Mamaria Interna Izquierda. Se decidió realizar la cirugía de bypass coronario sin utilizar dicha arteria mamaria como injerto, dado que suponía una alta probabilidad de isquemia del miembro inferior y realizar el procedimiento de revascularización del miembro inferior previo a la cirugía cardiaca para poder utilizar la mamaria, acarrearía en este caso un alto riesgo de complicaciones. En el seguimiento postoperatorio a 2 meses, el paciente cursó con evolución favorable...

We present the case of an 82 years old male with Congestive Heart Failure (Left Ventricle Ejection Fraction: 20%) and Acute Pulmonary Edema secondary to Acute Myocardial Infarction that required Coronary Artery Bypass Graft (CABG) surgery. Past Medical History included Aortoiliac Occlusive Disease with total occlusion of the Left Iliac Artery and collateral circulation to the left inferior limb through the Left Internal Mammary Artery (LIMA). CABG was perfomed without harvesting the LIMA due to high risk of leg ischemia. An attempt to revascularize the left limb previous to the cardiac surgery in other to do so. Would have been too risky in this case. After 2 months follow up, patient showed good clinical outcomes...

Cirugía de bypass en la enfermedad coronaria multivasos: tratamiento antiguo con vigencia actual / Bypass surgery in multivessel coronary disease: old and contemporary relevance treatment

Objetivo: Evaluar nuestros resultados a corto y largo plazo en la cirugía de bypass para el grupo de enfermedad coronaria multivasos (3 vasos y/o tronco izquierdo). Analizar recientes estudios que comparan stent liberador de drogas (DES del inglés Drug eluting stents) versus cirugía. Actualizar recomendaciones. Métodos: Se analiza retrospectivamente 121 pacientes consecutivos tratados con cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad coronaria multivasos entre diciembre de 1998 y febrero de 2008 y se comparan con los resultados de la literatura. Además se evaluó la presencia de factores de riesgo preoperatorios que influenciarían los resultados. Resultados: La mortalidad hospitalaria (30 días) fue de 2.5%. A un seguimiento de 4.4 años, en 100 pacientes se observa una sobrevida de 93.21% y una necesidad de repetir revascularización de 3.3%. Conclusión: Se observa un aumento de los factores de riesgo (edad y procedimientos coronarios previos, sean quirúrgicos o intervencionistas) en la población que acude a cirugía, a pesar de lo cual la morbi-mortalidad continúa baja, incluso en el seguimiento a largo plazo. Nuestros resultados concuerdan con los de las publicaciones internacionales de centros avanzados. Estudios randomizados y observacionales de estos centros muestran, en la enfermedad coronaria multivasos, que la cirugía tiene menos eventos adversos cardiacos y cerebro vasculares que el stent y ventaja en la sobrevida a largo plazo. La cirugía se mantiene como la opción preferida para la enfermedad coronaria multivasos no aguda, en especial cuando las lesiones coronarias son anatómicamente complejas.

Objective: With this study we have assessed our early and late surgical outcomes in patients with Multivessel Coronary Artery Disease (CAD) (defined as 3 coronary vessels or Left Main Coronary Disease) treated with Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Surgery. We have analyzed studies comparing Drug Eluting Stent (DES) versus CABG Surgery to treat Multivessel CAD. We have reviewed all up to date guidelines and recommendations. Methods: We have retrospectively analyzed 121 consecutive patients with multivessel CAD treated with CABG surgery. Results: In-hospital mortality (30 days) was 2,5 %. A subsequent follow up of 100 patients after 4,4 years showed a rate of survival of 93.21 % and the need for repeat myocardial revascularization procedures in 3,3%. Conclusion: CABG surgery to treat Multivessel CAD has low morbidity and mortality even with increase in the risk factors of the population.We have similar results to other published Randomized Controlled and Observational Trials. These studies show that CABG surgery has lower rates of Mayor Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (MACCE) and higher survival rates than DES. Surgery is still the treatment of choice for non-acute multivessel CAD, especially when there is a complex anatomy.

Reemplazo in situ con injerto aórtico embebido en rifampicina para tratar la físula aortoentérica secundaria a infección de injerto aórtico / In situ replacement aortic graft embedded físula rifampicin to treat secondary aortoenteric aortic graft infection

El tratamiento convencional de la fístula aortoentérica secundaria a infección de injerto aórtico ha sido: bypass extraanatómico, retiro del injerto infectado y cierre de la aorta abdominal. Evidencia reciente demuestra que, en casos de mínima purulencia, el reemplazo in situ con un nuevo injerto bañado en Rifampicina asociado a envoltura con omento mayor y antibioticoterapia de por vida, permite obtener mejores resultados que el tratamiento clásico. Se presenta el manejo diagnóstico de un paciente de 73 años que ingresó con hemorragia digestiva alta debido a fístula aortoentérica secundaria a pseudoaneurisma e infección de injerto aortobifemoral y el tratamiento quirúrgico con reemplazo in situ del injerto con uno nuevo embebido en Rifampicina. El seguimiento a 1 año mostró buena permeabilidad del injerto, sin signos de reinfección ni hemorragia digestiva.

Axilo-femoral extra-anatomic bypass and infected aortic graft removal has been the preferred treatment for aortoenteric fístula secondary to aortic graft infection. Nowadays, there is strong evidence that in situ replacement with Rifampin-soaked graft and omental flap coverage associated with tife-time antibiotic therapy has better results thanclassic treatment. We describe the case of a 73 years old patient with upper gastrointestinal bleeding in whom a diagnosis of aortoenteric fístula associated to aorto-bifemoral graft infection and aortic pseudoaneurysm was made. In situ replacement of the infected graft was performed with a Rifampin-soaked new graft. Follow up at 1 year showed good graft patency and no recurrence ofinfection or gastrointestinal bleeding.

Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda del seno coronario derecho a propósito de dos casos / Anomalous origin of the left coronary artery to right coronary sinus of two cases

El Origen Anómalo de las Arterias Coronarias son un grupo heterogéneo de entidades con consecuencias diferentes, algunas fatales. El Origen Anómalo de las Arterias Coronarias del Seno de Valsalva Opuesto: ACAOS (por sus siglas en inglés Anomalous Origin Of a Coronary Artery From de Opposite Sinus of Valsalva) constituyen las anomalías más importantes y de ellos el ACAOS izquierdo con su subtipo interarterial (entre la arteria aorta y pulmonar) constituyen un riesgo inminente de muerte. Se presentan dos casos de ACAOS izquierdo, uno de ellos requirió manejo quirúrgico por estar asociado a riesgo de muerte súbita, mientras que con el otro se optó por manejo médico. Se revisará la clasificación de éstas variantes anatómicas y las alternativas de tratamiento.

The Anomalous Origin of the Coronary Arteries is a heterogeneous group of entities with different types of consequences, some of them fatal. The Anomalous Origin of the Coronary Artery from the Opposite Sinus of Valsalva (ACAOS) are the most important anomalies and among them, the interarterial subtype (between the aortic artery and the pulmonary artery), represent the highest risk of sudden death. We present two cases of left ACAOS, one of them required surgical treatment because of the risk of sudden death and the other one received medical treatment. We also review the actual classification of these anatomical variants and its treatment alternatives.

Reparo endovascular de aneurisma aórtico paraanastomótico roto / Endovascular repair of ruptured paraanas-tomotic aortic aneurysm

El aneurisma paraanastomótico es el que ocurre luego de una reconstrucción quirúrgica previa, en este caso en la aorta, el cual debe de ser reparado en cuanto se diagnostica. Presentamos el caso de un paciente con antecedente de reparo quirúrgico de aneurisma de aorta abdominal infrarenal, un año siete meses atrás. El paciente ingresa con un cuadro urgente de rotura de aneurisma aórtico paraanastomótico en la aorta remanente infrarenal adyacente a la anastomosis aórtica proximal. El paciente fue tratado con intervención endovascular mediante la aplicación de dos stent-graft aórticos, tubulares, uno con sistema de fijación transrenal, y el segundo telescopado entre el primero y el injerto tubular antiguo. Se obtuvo completa exclusión angiográfica del aneurisma roto y mejoría clínica inmediata con desaparición del dolor. Fue dado de alta al cuarto día post intervención. En el seguimiento a los 45 días con control tomográfico se demuestra exclusión completa del aneurisma roto y reducción significativa del hematoma retroperitoneal con los stent grafts in situ y buena permeabilidad de las arterias renales. En los casos de aneurisma aórtico paraanastomótico electivo o roto el tratamiento endovascular con stent-graft es factible y exitoso; presenta menos morbimortalidad y debe considerarse como de primera elección.

The paraanastomotic aneurysm is the one that occurs after aortic reconstructive surgery and needs to be repaired at the time of diagnosis. We present the case of a patient with a previous infrarenal aortic aneurysm surgical repair 19 months back. The patient is admitted with an urgent case of ruptured paraanastomotic aortic aneurysm in the infrarenal remanent aorta next to the proximal aortic anastomosis. The patient underwent succesful endovascular intervention by placement of two aortic tube stent grafts, the first with a transrenal fixation system and the second one overlapped between the first stent graft and the previous Dacron tubular graft. Complete angiographic aortic aneurysm exclusion was obtained and we observed immediate clinical improvement with no pain. He was released from the hospital at the 4th day post endovascular repair. During the follow-up 45 days later the CT Scan showed complete exclusion of the aneurysm, reduction of the retroperitoneal haematoma, stent grafts in situ and bilateral renal artery patency. In elective or emergency paraanastomotic aortic aneurysms the endovascular stent-graft repair is feasible and successful; has lower perioperative morbidity and mortality and must be considered as the first line approach.

Tromboembolia de corazón derecho: manejo con trombolíticos / Thromboembolia of right heart: I handle with trombolytics

Presentamos el caso de un paciente de 46 años, sin antecedentes patológicos previos, con diagnóstico de Embolia Pulmonar y Tromboembolia de corazónderecho. Fue tratado exitosamente con trombolíticos utilizando Activador del Plasminógeno Tisular Humano Recombinante (rt-PA) a dosis de 1 mg /h. A las 64 horas hubo remisión total del trombo en la aurícula derecha ysubtotal de la Embolia Pulmonar y de la trombosis de la vena ilíaca. Durante la resolución del trombo no hubo complicaciones hemodinámicas ni clínicas. El paciente fue anticoagulado con warfarina para mantener un INR mayor a 3, fue dado de alta y continua con buena evolución al tercer mes de control ambulatorio.

We present the case of a 46 year old male patient, withno previous disease, who was diagnosed with Pulmonary Embolism and Right Heart Thromboemboli. He was successfully treated with thrombolytic therapy using recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) at a dose of 1mg/h. After 64 hours there was total remission of the right atrial thrombus and subtotal remission of the pulmonary embolism and iliac vein thrombosis. No clinical or hemodynamic complications appeared during the resolution of the thrombus. The patient was orally anticoagulated with warfarin to maintain an INR higherthan 3, he was discharged and is doing well after three months of follow up during ambulatory care.

Cirugía coronaria con dos arterias mamarias: evaluación de 50 casos consecutivos / Coronary surgery with bilateral internal thoracic arteries: evaluation of 50 consecutives cases

El uso de conductos arteriales, específicamente de la arteria mamaria izquierda, se popularizó a fines de los años 80 e inicio de los 90. pero no ocurrió igual con el uso de las dos mamarias a pesar de existir trabajos favorables a su utilización. Les presentamos nuestra experiencia consecutiva de 50 pacientes coronarios con dos mamarias operados entre enero de 1991 y junio del 2000. El objetivo del trabajo es evaluar la morbimortalidad de este procedimiento a corto plazo y la morbilidad a distancia, al igual que la sobrevida. Los resultados inmediatos mostraron una mortalidad operatoria de 0 por ciento y una morbilidad muy baja. En el seguimiento a 9 años de 42 pacientes (84 por ciento del grupo), la sobrevida fue de 100 por ciento y no existieron complicaciones cardiológicas en el 92.8 por ciento de pacientes evaluados. Basándonos en las múltiples publicaciones recientes favorables al uso de dos mamarias y en nuestros propios resultados creemos que esta modalidad de trabajo debe difundirse dado que ha sido demostrada la disminución de la morbilidad cardiológica a largo plazo, la disminución del riesgo de reoperaciones y finalmente, que aumenta significativamente la sobrevida de los pacientes en comparación de aquellos en los que se usa exclusivamente venas o una sola mamaria.

MIDCAB: La alternativa para la lesión crítica proximal de la arteria descendente anterior / MIDCAB: The alternative to the critical injury proximal anterior descending artery

Historia: La lesión crítica proximal única de arteria coronaria descendente anterior izquierda altera significativamente el pronóstico de salud de los pacientes. Existe controversia sobre el tipo de tratamiento a elegir: médico, angioplastía, stent, cirugía. Hay diferentes técnicas quirúrgicas: convencional (con esternotomía y circulación extracorpórea) OPCAB (cirugía de coronarias sin bomba) y dentro de estas últimas MIDCAB (Cirugía de Bypass coronario mínimamente invasivo). Reportamos la experiencia de tratar estos pacientes con MIDCAB y una revisión de la literatura sobre los diferentes métodos de tratamiento indicaciones y resultados. Métodos: Comenzando en marzo de 1996, 8 pacientes tuvieron indicación para tratamiento quirúrgico con MIDCAB. Ellos representan el 20 por ciento de nuestra población de pacientes con enfermedad única de arteria descendente anterior tratados quirúrgicamente. Resultados: No hubo mortalidad operatoria. Luego de un seguimiento de 36 meses la sobrevida libre de eventos cardiacos (infarto miocárdico, muerte, repetición de procedimiento de revascularización) es del 100 por ciento. Conclusiones: El MIDCAB es una alternativa efectiva para el tratamiento quirúrgico de revascularización de lesión única proximal crítica de descendente anterior en casos seleccionados. Se discute las diferentes opciones de tratamiento y las indicaciones quirúrgicas.